Оценка факторов риска тромбозов коронарных стентов

Аннотация: В работе проведена оценка частоты развития тромбозов коронарных стентов в реальной клинической практике, а также проанализирована роль факторов риска, медикаментозной терапии, клинических и ангиографических предикторов в развитии данного осложнения.
Ключевые слова: чрезкожное коронарное вмешательство, стент, тромбозстента, острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, Республика Карелия

Активное внедрение в клиническую практику эндоваскулярных методов лечения в последние годы обусловлено их высокой результативностью и значительному улучшению прогноза у пациентов с ишемической болезнью сердца Чрескожное коронарное вмешательство(ЧКВ) является предпочтительным методом реперфузии у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) как со стойким подъемом сегмента ST, так и при не ST инфарктах у пациентов высокого и среднего риска[1-2].В то же время, растущее количество вмешательств приводит к увеличению в популяции людей с имплантированными стентами и повышает распространение осложнений, в первую очередь, тромбозов стентов. Несмотря на клиническую значимость данного осложнения, в настоящее время отсутствует унифицированная система оценки индивидуального риска развития тромбоза стента.

Поведен ретроспективный анализ 6622 историй болезней пациентов, находившихся на лечении в ГБУЗ РК «Республиканская больница им.В.А.Баранова» в период с 2009 – 2017 гг. и перенесших ЧКВ. Тромбоз стента верифицировался по результатам ангиографии при повторной госпитализации пациентов по поводу ОКС.

Проведена оценка типа тромбозастентасогласно классификации АcademicResearchConsortium[3]. Были проанализированы клинические и ангиографическиепредикторы развития тромбоза. Из клинических факторов были проанализированы пол, возраст,наличие сопутствующей патологии,нарушение ритма и проводимости в первые сутки от развития ОКС [4]. По ангиографическим данным проведена оценка характера поражения, скорости коронарного кровотока по шкале TIMI, количества имплантированных стентов,типа стента в зависимости от наличия/отсутствияантипролиферативного покрытия [5], выполненияпостдилатации[6] и развитияинтраоперационныхосложнений. Кроме того, был проанализирован объем и приверженность пациентов к медикаментозной терапии.

В ходе исследования из 6622 выполненных ЧКВ было выявлено 43 (0,64%) случая тромбоза стента, из которых 39 пациентов (90.7%) перенесли экстренное и 4 пациента (9.3%) плановое ЧКВ. Преобладали мужчины (72%), средний возраст 58 лет.

По классификации АcademicResearchConsortium, у 19 (44%) больных развился острый, у 17 (40%) подострый, у 5 (12%) поздний и у 2 (4%) очень поздний тромбоз стента. Из коморбидных состояний у 6 пациентов (14%) выявлен сахарный диабет, у 5 (11%) -онкологические заболевания, 1 пациент (2%) страдал бронхиальной астмой. У пациентов, перенесших экстренное ЧКВ по поводу ОКС, проанализирована частота развития нарушений ритма и проводимости в течение первых суток. Так желудочковая экстрасистолия зарегистрирована в 45% случаев, АВ-блокады в 37%, фибрилляция предсердий в 17% и фибрилляция желудочковв 1%.

Анализ ангиографических предикторов тромбоза стента выявил, что в 41 случае (97%) первичное коронарное вмешательство выполнялось с имплантацией голометаллическихстентов (BMS). В оставшихся 2(3%) устанавливались стенты с лекарственным покрытием (DES) первого поколения. По результатам коронароангиографии, у большинства пациентов (83%) выявлен многососудистый характер поражения. Длина стентрированного сегмента более 20 мм имелась в 23 случаях (46%), 14 больным (32%) имплантировано 2 и более стента. В 99% коронарный кровоток по результатам ЧКВ был оценен как удовлетворительный (TIMI3). Постдилатация баллонами высокого давления проводилась в 60%. Частота осложнений при проведении ЧКВ составила 19%. Из них перфорация коронарной артерии диагностирована в 1 случае, диссекция интимы – у 7 пациентов.

Анализ медикаментозной терапии продемонстрировал, что двойная антиагрегантная терапия (ДААТ) применялась в стационаре в 100% случаев. Её варианты оказались следующими: Клопидогрел и Аспиринназначен 29 (67,5%) пациентам, Тикагрелор и Аспирин- 14 (32.5%) пациентам. Блокаторы IIB/IIIA гликопротеиновых рецепторов использовались в 10 случаях (23%).

Приверженность к терапии в группе острых тромбозов составила 100%. В группе подострых тромбозов 4 пациента не придерживались рекомендаций поДААТ. Поздний тромбоз стента развился у 2 пациентов, так же не принимавших ДААТ. Все пациенты группы очень позднего тромбоза на момент развития данного осложнения продолжали прием аспирина.

Полученные нами данные демонстрируют, что в реальной клинической практике тромбоз стента встречается относительно редко (0,64%). Однако это осложнение имеет важное клиническое значение, поскольку может стать причиной развития повторного инфаркта миокарда или внезапной коронарной смерти среди пациентов. Стоит отметить высокую частоту встречаемости в группе пациентов с тромбозом таких факторов риска, как мужской пол, сахарный диабет, нарушение ритма в первые часы развития ОИМ, экстренное стентирование на неподготовленное коронарное русло. Среди ангиогифических предикторов наиболее часто выявлялись длинный (более 20мм) стентированный сегмент, многососудистый характер поражения, осложнения, возникшие при проведении ЧКВ, и отсутствие постдилатациинекомплаентными баллонами. Кроме того, обращает на себя внимание невысокая приверженность к терапии в группе пациентов с подострым тромбозом, что, безусловно, является значимым фактором риска развития тромбоза стента.

Список литературы
1. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: the Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). EurHeart J. doi:10.1093/eurheartj/ehx393
2. Roffi M., Patrono C., Collet J-P. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, Volume 37, Issue 3, 14 January 2016, Pages 267–315, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv320
3. Hoye A. Long-term outcomes after stenting of bifurcation lesions with the “crush” technique: predictors of an adverse outcome / Hoye A., Iakovou I., Ge L. // Journalof the American College of Cardiology. – 2006. – P.58.
4. Ганюков В.И. Причины тромбозов коронарных стентов / В.И. Ганюков, А.А. Шилов, Н.С. Бохан // Интервенционная кардиология. – 2012. – №27. – С.29
5. Kuchulakanti P. Correlates and long-term outcomes of angiographically proven stent thrombosis with sirolimus- and paclitaxel- eluting stents / Kuchulakanti P., Chu W.W., Torguson R. // Circulation Journalю – 2006. – Р.113.
6. Буза В.В. Поздние тромбозы после имплантации коронарныхстентов с лекарственным покрытием / В.В. Буза, В.В. Лопухова, И.В. Левицкии // Кардиология. – 2007. – №6. С.85.

Д.Н.Лазакович