Мероприятия по улучшению контроля и выявлению сочетанной инфекции ВИЧ и туберкулез в Республике Карелия

Аннотация. Эпидемиологическая ситуация по сочетанной инфекции ВИЧ+ТБ в Российской Федерации остается сложной [1], в связи с чем важна быстрая этиологическая диагностика ТБ у ВИЧ-инфицированных, поскольку наблюдается высокое распространение множественной (МЛУ ) и широкой (ШЛУ) лекарственной устойчивости, быстрое распространение ТБ среди лиц с ВИЧ–инфекцией, угнетение гранулематозной реакции и атипичная клинико-рентгенологическая картина. Данные особености приводят к поздней диагностике ТБ [2, 3], а также его быстрому прогрессированию с генерализацией процесса и высокой летальности. Материалами для исследования послужил анализ клинико-рентгенологической и этиологической диагностики ТБ в Республике Карелия (РК) за период с 2001 по 2017 гг. среди 175 больных сочетанной инфекцией ВИЧ+ТБ в ГБУЗ «Республиканский противотуберкулезный диспансер» РК.
Ключевые слова: Туберкулез и ВИЧ; улучшение контроля; особенности сочетанной инфекции в Республике Карелия.

Цель работы. Провести анализ особенностей выявления больных с сочетанной инфекцией ВИЧ и ТБ и возможностей улучшения этиологической диагностики ТБ и контроля за сочетанной инфекцией.

Анализ 175 случаев сочетанной инфекции ВИЧ и ТБ показал, что среди них 117 чел. (66,9%) составляли неработающие лица трудоспособного возраста. Среди лиц сочетанной инфекцией 38,3% и 34% страдали алкогольной зависимостью и наркозависимостью, 31,4 % ранее пребывали в местах лишения свободы, что снижало их мотивацию и приверженность к лечению. О наличии серьезных организационных проблем и несвоевременном выявлении ТБ среди ВИЧ-инфицированных свидетельствуют полученные данные - у 78,3% ВИЧ-инфицированных туберкулез выявлен при обращении в лечебные учреждения в связи с развернутой клинической симптоматикой ТБ, либо присоединения вторичных инфекций, на достаточно поздних стадия, из них у 54,7% в стационарах общей лечебной сети. Позднее выявление сочетанной инфекции ВИЧ и ТБ являлось основной причиной высокой летальности (в течение 1 года) (34 чел – 54,8%), из них 19 чел. (55,9%) умерло в течение 1 месяца с момента выявления ТБ.

Среди форм ТБ у больных с сочетанной инфекцией ТБ+ВИЧ превалировал генерализованный ТБ (26,9%), инфильтративный ТБ встречался в 2 раза реже (32,6%), а внелегочный ТБ встречался в 9 раз чаще (17,1%), чем среди больных без сопутствующей ВИЧ-инфекции (64,8 и 1,9% соответственно), что связано с присоединением ТБ на поздних стадиях ВИЧ и угнетением иммунной системы. Среди больных внелегочным ТБ (n=30) – почти в половине случаев превалировал экссудативный плеврит ТБ этиологии (40%) и ТВГЛУ (33,3%). Характеризуя легочный ТБ среди анализируемой группы больных с ВИЧ (145 чел.), у большинства преобладало поражение от 1 сегмента до 1 доли (50,3%), 22,8% - имело место тотальное поражение.

Несмотря на достоверно более редкую частоту полостей распада у больных легочным туберкулезом на фоне ВИЧ – инфекции (40,7% - 59 чел. из 145), чем среди больных легочным туберкулезом основной группы по статистическим данным ф.8 (60,8% - 115 чел. Из 189) на территории РК, у больных с легочным туберкулезом на фоне ВИЧ достоверно чаще (p <0,05) выявлялось бактериовыделение (68,3% - 99 чел. из 145), чем среди больных легочным туберкулезом основной группы (58,2% - 110 чел. из 189). У 10 человек (из 175) мокрота не собрана из-за тяжести состояния. Как известно [4] при наличии ограниченного очага туберкулезного воспаления размером 2 см, количество МБТ составляет до 1000, в то же время при наличии полости распада того же размера, количество МБТ достигает 100 млн. Таким образом, частота и обильность бактериовыделения при легочном ТБ зависит от наличия полостей распада и при условии качественной организации микроскопии мазка мокроты почти всегда должна подтверждаться положительным ее результатом. Показатель соотношения числа больных с бактериовыделением к числу с полостями распада среди ко-инфицированных (1,7), был в 1,8 разе выше, чем среди больных легочным ТБ (0,97).

Сравнение чувствительности параллельного использования различных методов этиологической диагностики ТБ (выявления МБТ в мокроте) показало, что чувствительность ПЦР (85,4%) значительно превышало чувствительность микроскопии мазка (63,4%), и достоверно не отличалась от чувствительности культурального метода (85,4%). При этом достоинством используемого метода (Gine-X-pert) являлется высокая скорость получения результатов (90 минут) и одновременное получение информации о МЛУ. Проведенный анализ результативности различных методов этиологической диагностики исследования мокроты на МБТ в группе больных с полостями распада в легочной ткани выявил дефекты организации обследования и сбора мокроты: из 55 обследованных мазком – положительнй результат был отмечен в 72,7%; в т.ч. ПЦР – у 87,5%, что свидетельствует о серьезных деффектах в заборе мокроты. По результатам определения тестов на лекарственную чувствительность (105 чел.) – 1/2 имели МЛУ (50,5%). Однако, если удельный вес с МЛУ среди больных ТБ и ТБ+ВИЧ достоверно не отличался (33,7% и 30,8%), то удельный вес больных с ШЛУ (2,3% и 9,6% соответственно) и предШЛУ (6,9% и 13,3% соответственно) был достоверно выше среди ко-инфицированных.

Нами проанализирована частота летальных исходов в группе больных ВИЧ и ТБ при использовании ПЦР диагностики. Как видно из табл.1 своевременное выполнение ПЦР-диагностики достоверно снижало вероятность летального исхода больных сочетанной инфекцией, так как позволяло быстро выявить не только наличие МБТ, но и определить МЛУ и назначить в первый день выявления адекватную химиотерапию, что достоверно снижало риск летальных исходов. Таблица 1. Частота летальности в группах выявления МБТ и определения лекарственной устойчивости с использованием ПЦР диагностики и культуральных методов.

Кроме того, параллельное назначение ПЦР диагностики и Bactec повышало вероятность выявления МБТ на 30,6% и 38,3% соответственно по сравнению с использованием метода микроскопии мазка мокроты (рис. 1, 2).

Рис. 1, 2. Повышение информативности этиологической диагностики при использовании ПЦР и Bactec Анализ частоты бактериовыделения в зависимости от выраженности иммуносупрессии (уровня CD4 клеток) (табл. 2) показал, что наиболее часто бактериовыделение регистрировалось в группе больных с уровнем CD4 клеток менее 100 в 1 мл (79,2% - 38 чел. из 48) и достоверно отличалось от группы с СД4 более 100 в 1 мл (57,3% - 67 чел. из 117). Наши данные согласуются с ранее опубликованными [5]. Таблица 2. Анализ частоты бактериовыделения в зависимости от уровня СД4

Выводы. Особенности социального состава, позднее выявление туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией и высокая летальность среди них, являются основанием для проведения среди данных социальных групп широкой информационной и мотивационной поддержки и разработки программ для их тщательного мониторинга. Особенностью группы больных ВИЧ+ТБ является более редкая частота полостей распада (40,7%), по сравнению с больными легочным ТБ (60,8%), однако, у больных с легочным туберкулезом на фоне ВИЧ достоверно чаще (p<0,05) выявлялось бактериовыделение (68,3%), чем среди больных легочным туберкулезом основной группы (58,2%). Частота бактериовыделения возрастала в группе больных с количеством СД4 клеток менее 100 в 1 мл (79,2%). Наиболее высокая чувствительность и скорость выявления МБТ отмечалась при использовании ПЦР диагностики на установке Gene Xpert MTB/RIF (85,4%). Повышение информативности этиологической диагностики ТБ на 30,8 % при отрицательных результатах микроскопии мазка мокроты и достоверное снижение летальности в группе больных при использовании Gene-X-pert является основанием для широкого использование данного метода при обследовании пациентов с ВИЧ для исключения ТБ при их обращении с клинической картиной «легочного заболевания» в учреждения общей лечебной сети. Отсутствие положительных результатов этиологической диагностики у больных с ВИЧ и легочным ТБ с полостями распада: отрицательный результат микроскопии на КУБ у 27,3% из них, и у 12,5% - отрицательный результат ПЦР – исследования, свидетельствует о серьезных дефектах по организации контролируемого сбора мокроты, снижающих результативность этиологической диагностики ТБ и существующих резервах повышения эффективности микроскопии мокроты не менее чем на 20-30%, за счет контролируемого сбора мокроты.

Список литературы
1. Маркелов Ю.М. Клинико-эпидемиологические особенности туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и причины его распространения в Карелии //Туберкулез и болезни легких. - 2011.- № 8. - С. 11-17.
2. Загдын З.М., Галкин В.Б., Баласанянц Г.С. Сочетанная патология: туберкулез и ВИЧ-инфекция на Северо-Западе России. Журнал инфектологии. – 2013. – Т. 5. №3. – С. 19-27.
3. Зимина В.Н., Кравченко А.В., Викторова И.Б. Эпидемиология, течение и особенности лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Медицина в Кузбассе. – 2011. – Т.10. №3. - С. 9
4. Туберкулез: выявление, лечение и мониторинг по К.Томену. Вопросы и ответы. Весь мир. - 2004. – С.3-104.
5. Пантелеев А.М. Бактериовыделение и лекарственная устойчивость МБТ при туберкулезе у ВИЧ-инфицированных людей в Санкт-Петербурге. ВИЧ-инфекция и иммуносупрессия. – 2011. - Т. 3. №2. - С. 57-61

Е.В. Пахомова